Alargamiento Óseo
Lo que debe saber
La técnica del alargamiento óseo mediante Osteogénesis por distracción (crear hueso a medida que se separa), fue descrita y desarrollada por el Prof. Gabriel A. Ilizarov, en Kurgan, Siberia (ex URSS) a fines de la década delos 50s
Un poco de Historia
En la década del 50, en plena Guerra Fría, Graviil A. Ilizarov, un médico general destinado a la región de Kurgan, Siberia, se vio enfrentado al gran desafío de atender a los soldados heridos luego de la Segunda Guerra Mundial. Con los escasos recursos disponibles, ideó un sistema mecánico consistente en anillos y agujas, que conectados al hueso, permitían estabilizar una fractura y también corregir una deformidad. Este sistema de fijación ósea estuvo acompañado de una extensa investigación experimental y clínica, logrando desarrollar y perfeccionar el método de Osteogénesis por Distracción. Esto es, la regeneracionistas de hueso mediante la separación lenta de los fragmentos. Los estudios de Ilizarov determinaron que el ritmo óptimo para la regeneración ósea era la separación de 1 mm al día, idealmente dividido en 4 sesiones de 0,25 mm.
Cuando es necesario realizar un alargamiento ?
El alargamiento óseo está indicado en 2 situaciones diferentes: La más frecuente es en aquellos pacientes portadores de una diferencia de longitud de sus extremidades, mayor a 30 mm, y en quienes no es posible realizar un frenamiento de la extremidad más larga. Este grupo s incluye a aquellos que han completado su madurez esquelética y no tienen cartílagos de crecimiento abierto, y también a aquellos pacientes portadores de una talla baja, pues el frenamiento comprometería aun más su estatura. La otra indicación de alargamiento óseo, es para aquellos pacientes portadores de talla baja. Acá distinguimos 2 subgrupos: En primer lugar los pacientes que sufren de alguna displasia esquelética (Ej. Acondroplasia, Hipocondroplasia, Condrodisplasia metafisiaria, etc), cuya estatura está severamente comprometida, y se asocia a deformidades de sus extremidades. En estos casos, la razón de realizar el alargamiento, es mejorar la calidad de vida y facilitar la independencia para las actividades de la vida cotidiana. Especialmente importante resulta el alargamiento de los brazos en pacientes con Acondroplasia. Esta cirugía les permite lograr independencia en su higiene personal y recuperar su autonomía. El segundo grupo de candidatos a someterse a un alargamiento de ambas extremidades inferiores corresponde a personas sanas, sin patologías, que desean mejorar su estatura con fines cosméticos.
Cómo se realiza el alargamiento óseo?
En forma simple, para alargar un hueso es necesario una cirugía en la cual, a través de mínimas incisiones, se divide el hueso correspondiente (osteotomía), y se instala un dispositivo mecánico capaz de separar en forma controlada los segmentos óseos. Existen básicamente dos métodos: El tradicional, mediante el uso de fijadores externos, que tal como lo dice su nombre, consiste en un aparato que va por fuera de la piel, y a través de ajustes, va separando los extremos del hueso en tratamiento. Los hay de varios tipos, y la elección de cada uno depende del segment a alargar, el tamaño del hueso, las condiciones de la piel circundante, la experiencia del cirujano y las expectativas del paciente. El otro método, más moderno, consiste en el uso de un clavo intramedular, que va instalado completamente al interior del hueso, y mediante una unidad de control remoto externo, permite alargar el hueso. Actualmente, en nuestro país contamos con 2 sistemas internos. Uno es el clavo Precice, fabricado por la empresa Norteamericana NuVasive, fabricado en Titanio, y disponible en variedad de formas y tamaños. Con este implante, se puede alargar hasta 80 mm. El otro clavo de alargamiento es Fitbone, de la empresa Orthofix, fabricado en acero, y que también permite 80 mm de alargamiento como máximo.
Fijador Tipo Ilizarov
Fijador Hexápodo
Fijador Monolateral
Clavo Precice
A qué edad se puede realizar?
El hueso es un órgano vivo, y al igual que el hígado, es capaz de regenerar, a diferencia de otros, que curan mediante cicatrización, es decir reemplazando el tejido original por otro cicatrizal. Por lo anterior, es posible regentar hueso a cualquier edad. Por supuesto que mientras más joven el paciente, más rápido y eficiente es el proceso.
En la práctica, podemos comenzar el alargamiento óseo desde temprana edad, alrededor de los 18 meses en aquellos casos cuya discrepancia de longitud ya es significativa a esa edad. Y por otra parte, es posible realizar osteogénesis por distracción en pacientes de la tercera edad, si su condición así lo amerita.
Para aquellos pacientes con malformaciones congénitas, o portadores de una displasia esquelética con talla baja, es necesario programar varias etapas de alargamiento, de manera de lograr la longitud deseada.
Quién puede someterse a este procedimiento?
La respuesta depende de varios factores: La edad del paciente, el hueso involucrado, el tamaño del hueso, las condiciones generales del paciente, el estado de las partes blandas (músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, piel), la estabilidad de las articulaciones vecinas y el método utilizado. Vamos a discutir cada uno de estos factores.
Edad del paciente
En niños menores, aunque es posible realizar alargamiento óseo, la recomendación general es no superar los 5 cm. Varios estudios han demostrado que la fuerza generada durante la distracción ósea es capaz de imprimir los cartílagos de crecimiento del hueso correspondiente, inhibiendo de esta manera el crecimiento natural que podría alcanzar. Esto es especialmente cierto en los alargamientos de Tibia, en niños menores de 9 años. Es preferible realizar pequeños alargamientos repetidos, que un gran alargamiento!
El hueso Involucrado
Cada hueso del cuerpo tiene sus propias características de irrigación y capacidad de regeneración. Así, el Fémur tolera hasta 80 mm de alargamiento, debido a que su envoltura muscular le proporciona una rica irrigación. Además, el ritmo de alargamiento puede ser de 1 mm al día. La Tibia por su parte, al ser menos irrigada, debe ser separada más lentamente, a razón de 0,75 mm al día. Y de preferencia, no superar los 65 mm. Los huesos de las manos y pies, al ser pequeños y con inserciones musculares y tendíneas fuertes, puede alargarse a razón de 0,5 mm al día, e idealmente no más de 25 a 30 mm.
Tamaño del hueso
Ya se mencionó que a menor tamaño del hueso, menor el alargamiento al que debe ser sometido. Además de las condiciones biológicas, es importante recalcar que para huesos muy pequeños, algunos implantes o fijadores externos podrían no ser capaces de acomodarse al tamaño del segmento.
Condiciones del paciente
En aquellos portadores de enfermedades generales, debilitantes, con compromiso nutricional importante, la capacidad de regeneración ósea se ve afectada dramáticamente. Es recomendable, en primer lugar estabilizar al paciente y corroborar que su organismo está en condiciones adecuadas de resistir un proceso de alargamiento. Durante la osteogénesis, la demanda metabólica (energía, proteínas, etc) incrementa considerablemente, y a veces es necesario, incluso en pacientes sanos, suplementarios su alimentación con Calcio, Vitamina D y Proteínas.
Estado de las partes blandas
Es especialmente importante en pacientes con acortamiento como secuela de traumatismos, y/o quemaduras. EN ocasiones, el límite del alargamiento está dado por la condición de la piel, músculos, tendones, y por los vasos sanguíneos y nervios. En el traumasevero, muchas veces estas estructuras vitales suelen estar lesionadas, y han requerido una reparación, que podría fallar al momento de intentar un alargamiento.
Estabilidad de las articulaciones vecinas
Esto es de gran importancia cuando estamos frente a pacientes con algunas malformaciones congénitas, que suelen incluir la ausencia de ligamentos y la alteración en la forma de las superficies articulares. Un ejemplo claro constituye la Deficiencia Femoral Congénita. En estos pacientes, es fémur suele ser sumamente corto, asociado a una displasia de la cadera y ausencia de ligamentos de la rodilla. El médico debe estar muy atento a estas condiciones, puesto que un alargamiento, sin tomar las precauciones necesarias, puede terminar con la cadera y/o rodilla luxadas. Es por ello, que antes de proceder a alargar un hueso, es necesario realizar cirugías preparatorias, que permitan asegurar la estabilidad articular, y así evitar esta terrible complicación.
Implante a Utilizar
Como se ha mencionado, los clavos intramedulares de alargamiento, permiten una longitud máxima de alargamiento, debido a su configuración de fabricación. Para los sistemas disponibles en nuestro país, el máximo es de 80 mm. Sin embargo, si se utilizan Fijadores externos, no existe un límite real para el alargamiento, y la distracción puede extenderse hasta 100mm o - en forma excepcional - incluso más. Los fijadores permiten, por ejemplo, alargar 2 segmentos del mismo hueso de manera simultánea, lo que permite alcanzar mayores longitudes en menos tiempo.
Existen contraindicaciones para realizar esta cirugía?
A pesar de que las técnicas y los implantes han mejorado extraordinariamente en los últimos años, existen un grupo de pacientes a quienes no es convenientes someterlos a esta operación. El uso de clavos intramedulares de alargamiento no debiera indicarse a pacientes con antecedentes de infecciones óseas recientes (producto de cirugías previas, de traumatismos, etc). En este grupo, de requerir alargamiento, debe utilizarse le fijador externo. EN enfermos con enfermedades que comprometan su inmunidad (diabetes, transplantados de órganos, usuarios de medicamentos inmunosupresores), el uso de Fijador externo debiera evitarse en favor de clavos internos, dado el alto riesgo de infección que presentan.
Para los alargamientos cosméticos, es fundamental contar con la autorización Psiquiátrica, realizada por un especialista de nuestro equipo.
Aquellos pacientes que no están en condiciones de seguir instrucciones, o no cuentan con una red de apoyo, tampoco debieran someterse a esta operación.
Cuales son las complicaciones del alargamiento óseo?
Si bien es cierto que la cirugía para realizar un alargamiento óseo puede parecer relativamente sencilla, son las complicaciones las que requieren la mayor destreza y conocimiento del médico. La diferencia entre un fracaso y un resultado exitoso depende casi totalmente de la capacidad de diagnóstico y manejo oportuno de las complicaciones que aparecen durante la distracción ósea. De acuerdo al Prof. Dror Paley, las complicaciones podemos dividirlas en 3 categorías:
Problemas
Corresponden a las complicaciones "menores", que pueden resolverse sin necesidad de reingresar a un paceinnte a la sala de operaciones. En esta categoría se incluye la infección, que ocurre en los pins del tutor externo prácticamente en todos los pacientes. Esta es la regla más que la excepción. habitualmente se trata de infecciones menores, que diagnosticadas oportunamente, se tratan con antibióticos por vía oral y curaciones, y rara vez pasan a complicarse con infecciones profundas. Este problema no ocurre cuando se utilizan clavos internos. El otro problema frecuente, son las contracturas articulares. El hecho de alargar un hueso, conlleva necesariamente, al estiramiento de los músculos y tendones adheridos a dicho hueso. Por ello, es FUNDAMENTAL que todo paciente sometido a alargamiento, cuente con sesiones DIARIAS de terapia física y rehabilitación, de manera e mantener el movimiento y la posición de sus articulaciones.
Otro problema que puede aparecer durante el tratamiento, es el retraso en la formación de hueso. Esto obedece a múltiples causas, pero la forma de enfrentarlos suele ser similar: Enlentecer el ritmo de alargamiento, detener transitoriamente el alargamiento, retroceder lo alargado y volver a empezar más lento o utilizar la técnica del acordeón, en que se estira y acorta sucesivamente el hueso, estimulando la regeneración ósea.
Obstáculos
Corresponden a aquellas complicaciones que requieren de una acción médica en pabellón. Ejemplo de esto es retirar agujas infectadas que no responden a antibióticos, reemplazar componentes del tutor externo que fallan, cambiar un clavo interno por falla mecánica o del funcionamiento, necesidad de aportar injerto óseo en caso de no haber formación de hueso. También puede suceder que el hueso regenere a una velocidad mayor a la prevista. En este caso, podría ser necesario volver al pabellón quirúrgico, para repetir la osteotomía. Otro obstáculo es la aparición de contracturas y rigidez de las articulaciones, que requieren de anestesia para poder movilizarse, o incluso alguna cirugía para liberar las adherencias o acortamientos músculo-tendíneos.
Complicaciones
Corresponden a la forma más grave, y son aquellas que cuando ocurren, dejan una secuela permanente. Afortunadamente son las menos frecuentes, sin embargo, debido a la gravedad, es importante mencionarlas. En esta categoría podemos nombrar - entre otras - la lesión de vasos o nervios en la extremidad operada, la infección profunda del hueso (osteomielitis), que pueden determinar pérdida de la función, de la sensibilidad o incluso terminar en una amputación.